Kostenvoranschlag          vom  29.07.2016                                                                                                                                                                                            

Zahnarzt                                                                            Patient 

Praxis:

     

Ansprechpartner:

     

Straße/Nr.:

     

PLZ / Ort:

      /      

Telefon:

      /      

Fax:

      /      

E-Mail:

     

Name:

                                         

Geschlecht:

☐m☐W    Alter:   

                         

    Krankenversicherung:    Kasse            Privat

                       

    Versorgung:   RV / Regelversorgung

                                    GV / Gleichartige Versorgung

                                      AV / Andersartige Versorgung – Privat

 

 

Material:                                                            Ausführung:                                                     Zusatzleistungen:         

 Zirkon, keramisch verblendet             Keramikverblendung                              ATB / Gesichtsbogen

 Vollzirkon bemalt                                     Kompositverblendung                                          Individuelle Verblendung

 IPS e.max Press                                         Vestibuläre Verblendung                                     Keramikschulter

 Hochgold                                                      Provisorium                                                 Indiv. gnatholog. Kauflächen

 Gold reduziert                                                                                                            Arbeiten unterm Mikroskop

 NEM                                                                                                                                            Gerüsteinprobe

 Veneers                                                                                                                                           

 

 

Farbauswahl vom Zahntechniker:           in der Praxis                                                               im Labor

 

 

Gestaltung der Zahnfarbe                           Standard nach Farbring                          Individuelle Mehrfachschichtung

 

 

Implantatmaterial wird berechnet durch:                           Praxis                                                            Labor

 

 

Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan

TP

  

  

   

  

   

   

  

   

 

  

  

  

  

  

   

   

   

TP

R

  

  

   

  

   

   

  

   

 

  

  

  

  

  

   

   

   

R

B

  

  

   

  

   

   

  

   

 

  

  

  

  

  

   

   

   

B

 

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B

  

  

   

  

  

  

   

   

 

   

   

  

   

   

   

   

  

B

R

  

  

   

  

  

  

   

   

 

   

   

  

   

   

   

   

  

R

TP

  

  

   

  

  

  

   

   

 

   

   

  

   

   

    

   

  

TP

 

Zusatzinformationen:

     

     

     

     

 

 

Angebot:

 per E-Mail                    per Post                                                                       Rückruf erwünscht                   Dringend

 per Fax                          persönlich                                                                   Dringend bis       :   Uhr

               

                                              

Wir danken für Ihre Anfrage und freuen uns auf die Auftragserteilung

ANFRAGE Kostenvoranschlag für Zahnersatz
Datum: 30.07.2016
 Zahnarzt
Praxis:
Name:
Straße:
PLZ / Ort:   
Telephon:
Fax:
E-Mail:
 Patient
Name:
Geschlecht:  m  w
Krankenversicherung:  Kasse  Privat
Versorgungsart:  Regelversorgung
   gleichartig
   andersartig
 Befund des gesamten Gebisses/ Behandlungsplan

TP
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TP

Anmerkung zum Befund:
Modellguss
Material
Keramikverblendung/ Kunststoffverblendung
 Co / Cr Basis  Hochgold  NEM  Vollverblendung
 Valplast* (metallfrei)  Goldreduziert  Vollkeramik / Zirkon  Vestibuläre Verblendung
   Eco  Galvano  Vollguss / Vollzirkon
Angebot
 per E-Mail  Rückruf erwünscht  
 per Fax  Dringend    
 per Post  FAL    

Taubertaler Zahnschmiede

Hauptstraße 31 / 97922 Lauda-Königshofen

Tel.: 09343 - 615 32 97 / Fax 09343 - 615 32 98

Email: kontakt@t-zahnschmiede.de